Le système de santé en France

Quelques chiffres

Les dépenses de santé ont été de 815 milliards de Francs en 1997, soit 10% du PIB (4ème rang de la dépense de santé par personne) ; ce secteur est le plus important secteur de services. Il emploie directement 1,7 million de personnes, soit 7,5% de la population active. 87% des dépenses relèvent du financement collectif public ou privé, le reste est à la charge du malade. Les dépenses sont passées de 6,2% du PIB en 1970 à 10% en 1997 (6,2% de croissance dans les années 70, 2,3% entre 1990 et 1997).

Un système mixte

L’Etat :
– assume la prise en charge des problèmes généraux de santé publique ;
– assure la formation des personnels de santé, participe à la définition de leurs conditions d’exercice, garantit les normes de qualité et de sécurité des producteurs de soins ;
– veille à l’adéquation des structures de soins et de prévention aux besoins et régule le volume de l’offre de soins : personnels, établissements, équipements techniques lourds ;
– exerce la tutelle de la protection sociale dans le cadre de contrats d’objectifs et de gestion et intervient sur les modalités de son financement (assiette et taux de cotisation), sur les règles de couverture de la population, sur les producteurs de soins, sur la prise en charge financière des soins (prix et taux de remboursement) et veille à l’équilibre des comptes sociaux ;
– fixe le budget de la recherche médicale et subventionne divers organismes privés tels que l’Institut Pasteur ou la Fondation Curie.

La protection sociale contre les risques liés à la maladie est assurée, pour 74% de la dépense, par l’assurance maladie, une des branches de la Sécurité Sociale, créée en 1945 et 1946. La couverture de la population est maintenant théoriquement complète depuis l’instauration de la Couverture Médicale Universelle (CMU) en 2000. Par ailleurs, les organismes mutualistes, les institutions de prévoyance et les assurances privées offrent une protection complémentaire (84% des assurés en bénéficiaient en 1997). Le financement de l’assurance maladie résulte de cotisations patronales et de cotisations assises, depuis 1998, sur l’ensemble des revenus (CSG).

Au 1er janvier 1998, il y avait 175000 médecins en activité dont 68% avaient une pratique libérale. C’est aussi le cas de la quasi-totalité des pharmaciens et des chirurgiens-dentistes, de 75% des masseurs kinésithérapeutes, alors que seulement 15% des infirmières et 12% des sages-femmes ont une pratique libérale. Les professionnels libéraux assurent la plus grande part des soins ambulatoires ou à domicile.

Les professionnels libéraux peuvent exercer soit dans le cadre des conventions qu’ils concluent avec la Sécurité sociale, soit dans le secteur 2 à honoraires libres.

65% du secteur d’hospitalisation est public. Le secteur privé d’hospitalisation qui représente 35% des lits regroupe des établissements à vocation commerciale et des établissements à but non lucratif ; parmi ces derniers, certains participent au service public et obéissent donc à certaines obligations. Les salaires et charges versés aux personnels hospitaliers représentent 70% du budget de fonctionnement des hôpitaux.

La planification est définie à l’échelon régional au moyen de deux instruments : la carte sanitaire et le schéma régional d’organisation sanitaire (SROS).

Le processus de fixation des prix des médicaments remboursables fait intervenir la Commission de la transparence et le Comité économique du médicament.

Les enjeux du système de santé en France

Le ralentissement de l’activité économique et la montée du chômage ont affecté l’équilibre des régimes sociaux depuis le milieu des années 70. Maîtriser l’évolution des dépenses de santé sans accroître les inégalités d’accès aux soins est donc un enjeu majeur.

Les Français sont attachés au système mixte qui prévaut aujourd’hui : l’assurance maladie obligatoire, la coexistence de secteurs public et privé, l’exercice libéral de la médecine et la liberté de choix des malades. Un des enjeux est donc de maintenir ce système mixte, quitte à le rénover, en développant les complémentarités entre les secteur public et privé, sans collusion des intérêts.

Le vieillissement de la population est un autre enjeu ; il ne faut pour autant pas en exagérer l’importance puisque ce vieillissement se traduirait par une augmentation des dépenses de santé de 0,5% en moyenne par an, sur la période 1998-2015, alors que la consommation médicale a augmenté de 3% par an, en francs constants, entre 1985 et 1997.

Les modalités de la protection sociale ont consisté à étendre la couverture (CMU notamment), mais aussi à augmenter la part des dépenses à la charge des malades par l’augmentation du ticket modérateur et les limitations des cas de prise en charge, de façon à réduire les " effets incitatifs " à la sur-consommation médicale. Ces mesures n’ont-elles pas, en fait, limité l’accès à des soins justifiés et contribué ainsi à l’accroissement des inégalités ?

L’asymétrie d’information entre médecins et patients, mais aussi l’offre de soins et le progrès technique sont à l’origine de nombreux enjeux qu’on peut appeler " les enjeux de l’offre ". Parmi ces enjeux, citons : le numerus clausus (professionnels et lits), la responsabilité des médecins sur le montant des services qu’ils prescrivent, l’institution de réseaux de soins (réseaux de ville, réseaux d’hôpitaux), l’évolution du traitement des malades (durée de séjour réduite, chirurgie ambulatoire, spécialisation, etc.), " les bonnes pratiques professionnelles ", le développement excessif des activités rentables, etc..

La fonction de prévention des pathologies est une mission transversale du système de santé. Elle est prise dans l’étau de la logique économique et est largement négligée.

Des organismes ont été créés avec des formes juridiques diverses : agences, délégations, comités, associations. Citons : l’Institut de veille sanitaire, L’Agence française sanitaire des produits de santé, l’Etablissement français du sang, l’Agence française de sécurité des aliments, l’Etablissement français des greffes, le Comité français d’éducation pour la santé, le Conseil national du syndrome immunodéficitaire acquis, l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé, le Conseil national du cancer, le Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé, etc..
Tous ces organismes dessinent une nouvelle façon de concevoir l’élaboration d’une politique de santé publique.

Mais ces organismes sous-estiment la place des citoyens dans la définition de cette politique.
Plusieurs groupes et organisations travaillent pour que le citoyen soit reconnu comme partenaire à part entière du système de santé, au même titre que les pouvoirs publics, les personnels, les syndicats et les directions. Elles veulent revenir aux principes mêmes du service public (égalité, continuité, adaptabilité) pour sortir par le haut, c’est-à-dire par la démocratie participative, des défauts du système actuel : étatisme, autoritarisme, hiérarchie, logiques de pouvoir ou d’argent. Elles préconisent " l’évaluation démocratique " du système de santé (Cf. L’évaluation démocratique par Jean-Claude Boual et Philippe Brachet, L’Harmattan). L’évaluation démocratique devient alors un outil de concertation qui permet la confrontation des intérêts des différentes parties prenantes. C’est tout le système de santé, régulation, orientation et opérations qui serait ainsi progressivement évalué.

L’OMC et l’AGCS

Il s’agit ici de mettre en évidence la vision, la stratégie et les objectifs de l’OMC dans le secteur des services de santé, au travers des dispositions de l’AGCS et des notes du Council for Trade in Services. Ce qui suit est donc un résumé constitué de citations de l’OMC, sans commentaires.

Nature et fonctionnement du secteur des services de santé

Beaucoup d’analystes des pays de l’OCDE voient la santé, non pas comme un contributeur au PIB, mais comme un prélèvement sur la croissance économique qui réduit l’efficacité des autres initiatives politiques, notamment la baisse des impôts. Les dépenses de santé des pays de l’OCDE (2500 milliards de $) représentent 8% du PIB et sont en forte croissance. Les services hospitaliers entrent pour 40 à 50% dans ces dépenses, la consommation pharmaceutique pour 30 à 40%. L’augmentation des dépenses de santé a été nourrie par l’augmentation continue de l’emploi dans ce secteur ; dans l’UE, il représente 8% de la force de travail, les sages-femmes et les infirmières comptant pour un quart.

L’augmentation des dépenses résulte de la demande (extension de la couverture, vieillissement de la population, nouvelles maladies, manque d’incitation à économiser) et de l’offre (manque d’incitation à lier le coût des traitements et les bénéfices escomptés, l’usage non réfléchi de technologies coûteuses, les défauts de planification des ressources, les traitements inadaptés).

Dans les pays de l’OCDE on peut distinguer deux systèmes.
Les systèmes construits sur le contrat entre les fournisseurs de soins et les organismes payeurs ; dans ce cas les assureurs ont un contrôle plus grand sur la distribution des fonds et des remboursements.
Les systèmes de santé intégrés où une institution contrôle la fourniture des services de santé ; ce système réduit la complexité et les incertitudes du système contractuel, mais aussi l’innovation, la flexibilité et le choix du consommateur.
Une étude de l’OCDE montre une évolution vers le système contractuel.

La place du marché

Même si les politiques de santé servent des objectifs économiques et non-économiques, elles ont un point commun : la recherche d’efficacité dans l’utilisation des ressources. Des pistes telles que la commercialisation de fonctions hospitalières, la réforme des assurances et des subventions publiques encourageront une meilleure utilisation des ressources. C’est l’orientation vers le marché (" market-based reform strategy ") perceptible dans de nombreux pays sous l’effet des contraintes budgétaires.

Les services de santé sont fournis dans un environnement significativement différent de l’idéal de l’économie de marché (asymétrie entre consommateurs et producteurs, distorsion entre coûts et prix payé par le consommateur, offre de soins créant la demande). La concurrence n’entraîne pas obligatoirement des gains pour la population (les assureurs privés peuvent écrémer le marché et laisser les segments à bas revenus et à hauts risques au secteur public ; les cliniques privées peuvent attirer les professionnels de qualité des hôpitaux publics). Néanmoins ces exemples ne sont pas des arguments contre des réformes orientées vers le marché (" market-based reforms "). Le défi pour les autorités de santé est de définir des politiques et de créer le cadre réglementaire qui conduisent à une meilleure utilisation des ressources. Le cadre pertinent pourrait évoluer pour prendre en compte les changements de priorités politiques et l’émergence de nouvelles technologies qui vont saper les barrières géographiques qui empêchent la circulation de l’information, la coordination et la concurrence.

Le commerce international des services de santé

Le commerce international des services de santé n’est pas un problème politique dominant ; le secteur de la santé est en effet un contributeur mineur au commerce. C’est l’effet de mesures restrictives de régulation qui découragent la présence commerciale étrangère et de barrières technologiques qui inhibent les échanges transfrontaliers. Ces deux freins se relâchent et le prochain round offre une occasion de reconsidérer la largeur et la profondeur des engagements.

Le commerce international des services de santé est très limité. Par exemple, les exportations des Etats-Unis représentent 2 pour mille des dépenses, même si un récent rapport de l’OMS met en évidence l’importance croissante des échanges transfrontaliers (télémédecine des Etats-Unis vers les pays du Golfe ou vers des régions isolées).
Un secteur doit retenir l’attention : le management de fonctions hospitalières qui peut être exécuté à distance.
Certains pays ont également un pouvoir d’attraction sur des patients étrangers en proposant des services non disponibles ou moins coûteux. Néanmoins, par exemple, la consommation, par des étrangers, de soins aux Etats-Unis reste limitée (872 millions $). De même les investissements étrangers (" establishment trade ") qui devraient se développer reste limités (1,8 milliards $ de services de santé vendus par les hôpitaux étrangers installés aux Etats-Unis).

Les mouvements de professionnels de santé doivent prendre en considération deux éléments : la contribution des immigrants à combler les trous de l’offre et à réduire la pression des coûts ; les pertes économiques associées à l’installation à l’étranger de spécialistes formés (" brain drain ").

Le rôle de la technologie dans le commerce international des services de santé

L’apparition de nouvelles technologies de transport et de communication favorisent le déplacement des professionnels et des consommateurs et permettent de nouveaux modes de fourniture des services (télémédecine). Ces changements ouvrent des brèches qui permettent d’augmenter la participation étrangère.

Libéralisation et AGCS

Les mesures de régulation touchent les professionnels de la santé, les organisations opérant dans le secteur (cliniques, hôpitaux, crèches) et les organisations commerciales (industries pharmaceutiques, assureurs). Ces mesures affectent les conditions d’accès au marché prévues dans l’AGCS dans les quatre modes de fourniture de services.
A l’exception des pays où les services de santé sont fournis directement par le gouvernement, à titre gratuit, les autres doivent autoriser une participation privée totale sans contrôle d’accès au marché, si ce n’est celui qui assure la qualité des soins à un prix négocié de façon libre.
Dans les pays nombreux où les secteurs publics et privés coexistent, on ne peut pas argumenter sur le fait qu’il n’y pas de concurrence entre les deux types de fournisseurs.
Cela suggère que dans les secteurs sur lesquels ces pays s’engagent toutes les subventions soient soumises aux obligations du traitement national.
De même dans les cas où des obligations de service public sont données à des hôpitaux privés, les mêmes possibilités doivent être offertes à tout fournisseur, au titre de la clause de la nation la plus favorisée.

Il y a, pour résumer, trois types de régulation :
– les conditions de qualification des professionnels de santé,
– les conditions d’accréditation des cliniques et hôpitaux
– les règles de remboursement relevant de schémas d’assurance obligatoire.

Ces exigences et ces règles peuvent avoir des effets restrictifs sur le commerce ; elles doivent être évaluées au cas par cas pour s’assurer qu’elles sont administrées de façon raisonnable, objective et impartiale.
Ceci vise en particulier les mesures prises par les gouvernements ou les organismes non-gouvernementaux dans l’exercice d’un pouvoir délégué par le gouvernement ; à ce titre, des arrangements entre des participants privés au marché ne font pas partie du champ de l’AGCS, tandis que des arrangements similaires entre, par exemple, des assureurs mandatés par le gouvernement et des hôpitaux privés (ou entre des assureurs privés et des hôpitaux sélectionnés par le gouvernement) font partie du champ de l’AGCS.

Considérations sur les engagements pris par les membres de l’OMC dans l’AGCS

L’AGCS prévoit deux types d’engagements :
– des engagements généraux (clause de la nation la plus favorisée, notamment) qui s’appliquent à tous les services
– des engagement spécifiques que les pays, membres de l’OMC, prennent ou pas sous-secteur par sous-secteur ; il s’agit des " listes positives " ou " secteurs offerts ".

Même s’il est bien difficile de faire une synthèse des engagements pris par les membres de l’OMC à Marrakech en 1994, on peut néanmoins faire les remarques suivantes en distinguant les modes de fourniture des services 1,2 et 3 d’une part et le mode 4 d’autre part.

Pour ce qui est des modes 1, 2, 3 (fournitures transfrontalières, consommation à l’étranger, présence commerciale) :
– les engagements sont plus nombreux sur les services médicaux non-hospitaliers que sur les services hospitaliers,
– beaucoup de pays du Sud ont pris des engagements importants sur les services hospitaliers pour attirer les investissements étrangers,
– les engagements sur les services transfrontaliers (mode 1) n’ont guère de sens, car les pays n’ont pas eu une compréhension commune sur la possibilité de fournir ces services au travers des frontières,
– le mode 2 (consommation à l’étranger) fait l’objet d’engagements complets de la plupart des membres,
– les limitations d’accès au marché dans le mode 3 (présence commerciale étrangère) sont nombreuses et ont pour but de contenir la consommation médicale

En ce qui concerne les engagements au titre du mode 4 (présence de personnes physiques étrangères), les membres de l’OMC ont, en général, appliqué, de façon horizontale aux douze secteurs de service (la santé étant l’un d’entre eux) les restrictions liées aux politiques d’immigration.
Les engagements, au titre de ce mode 4, pour la santé, sont donc largement à la traîne par rapport à ceux relatifs aux autres modes.
Or il convient de faire plusieurs remarques :
– le champ des modes 1, 2 et 3 est limité,
– les activités concernées par le secteur de la santé sont très liées au capital humain (donc au mode 4),
– alors que la présence commerciale peut être pertinente dans bon nombre des secteurs hors santé, les bénéfices les plus significatifs du commerce international dans le secteur des services de santé ne viendront pas de la construction d’hôpitaux ou de leur gestion, mais de l’arrivée de professionnels de santé mieux formés, plus efficaces et moins coûteux que ceux qui sont disponibles sur le marché du travail domestique.

Esquisse d’analyse critique de l’AGCS dans le secteur de la santé

La santé est un bien social. L’objectif d’un bon système de santé est de donner accès à tous à une prévention et à des soins de qualité.

Quelle que soit la nature d’un tel système, tout-marché ou tout-Etat pour prendre les extrêmes, on y trouve trois fonctions liées :
– la régulation : les règles de fonctionnement ;
– l’orientation : la fixation des objectifs ; l’articulation et l’allocation des moyens pour les atteindre ; c’est-à-dire la politique de santé au sens strict ;
– les opérations : l’utilisation de ces moyens pour atteindre ces objectifs.

Les missions relatives aux services de santé comprennent la prévention, les soins, l’enseignement, la recherche et l’assurance maladie.
Les " acteurs " sont les professionnels de santé, les hôpitaux et cliniques, les organismes d’assurance maladie, les pouvoirs publics et les citoyens.

L’objectif affiché de l’AGCS, dans le secteur de la santé comme dans les autres services, est de libéraliser. Les acteurs privés opèreraient dans le cadre des régulations et des orientations décidées. La concurrence obligerait les opérateurs publics à une meilleure gestion des ressources. Or cette concurrence existe déjà pour une très large part. Les acteurs privés choisissent les segments solvables et rentables. Une plus grande ouverture du système de santé aux acteurs privés provoquerait une multiplication des offres dans ces segments et développerait une médecine à deux vitesses. L’efficacité économique doit être plutôt recherchée par un équilibre du système mixte et une soumission à une évaluation pluraliste.

Le deuxième objectif de l’AGCS découle d’une démarche managériale d’origine américaine. Il s’agit de surfer sur la vague technologique (systèmes d’information notamment) et d’importer dans le système de santé les pratiques qui font florès dans l’entreprise privée : recentrage des organisations sur leur métier de base, restructurations, externalisation, sous-traitance, info-gérance (facility management) ; ces techniques sont parfois regroupées sous le vocable " reengineering ". Il convient ici de revenir aux objectifs du système de santé et de confronter, au cas par cas, ces techniques aux besoins.

Le troisième objectif de l’AGCS est de réduire les coûts des personnels de santé par l’immigration ; c’est le mode 4 de fournitures de services prévu par l’accord. Cette tentative paupériserait les pays du Sud, conduirait, au Nord, à la diminution des salaires, à la détérioration des conditions de travail et à la réduction de l’emploi.

Le quatrième objectif est la dérégulation dans les trois domaines principaux : qualification des professionnels de santé, accréditation des hôpitaux et des cliniques et assurance maladie. Or la régulation représente bien les règles que se donnent les citoyens d’un Etat pour assurer à tous l’accès à une prévention et à des soins de qualité.

Pour résoudre un problème qui n’existe pas (le commerce international des services de santé) l’AGCS veut démanteler le service public. Il veut développer la colonisation du Sud et créer au Nord une médecine à deux vitesses, en livrant la santé aux seuls intérêts privés.

Parmi les sources qui ont servi à écrire ce texte :
– Le service de santé en France - Marie Duriez, Jean Lancry, Diane Lequet-Slama, Simone Sandier
– L’AGCS et les notes du Council for Trade in Services de l’OMC
– L’évaluation démocratique, outil de citoyenneté active - Jean-Claude Boual, Philippe Brachet