ATTAC 92

Le défi des épidémies modernes. Comment sauver la Sécu en changeant le système de santé

attac92 — 2007-10-18T06:30:34Z

Auteur : André Cicolella
2007 - éditions La Découverte 142 pages 9 €
(Notes de lecture de Jean-Paul Allétru - Septembre 2007)

- Notes de lecture : archives / Montrouge, Santé, Sécurité Sociale

Argumentaire Gaillet : Europe et monopole Sécurité Sociale

attac92 — 2005-01-20T10:57:41Z

Jean-Pierre Gaillet est membre d'Attac

Voici [...] le fruit de diverses compilations concernant les rapports entre l'Europe et le monopole de la sécurité sociale [...] merci à Claude Barratier qui a fourni une partie de la documentation et donné des avis pertinents.
Le texte est un peu long mais j'ai essayé d'être assez exhaustif, il ne s'agit pas d'un tract mais du regroupement de quelques textes de référence sur le sujet.
Jean-Pierre Gaillet

EUROPE ET MONOPOLE DE LA SECURITE SOCIALE

Si, dans le texte du projet de traité constitutionnel Européen, on recherche les mots « sécurité sociale », on découvre qu'ils n'apparaissent qu'une seule fois à l'article II 94 :
« Sécurité sociale et aide sociale
1. L'Union reconnaît et respecte le droit d'accès aux prestations de sécurité sociale et aux services sociaux assurant une protection dans des cas tels que la maternité, la maladie, les accidents du travail, la dépendance ou la vieillesse, ainsi qu'en cas de perte d'emploi, selon les règles établies par le droit de l'Union et les législations et pratiques nationales. »
En clair, pour les rédacteurs du projet, la sécurité sociale n'est un droit que selon les règles déjà établies par l'Europe et les règles nationales, la constitution n'apporte rien de nouveau.
Pourtant on a assisté à quelques offensives de la part d'ultra-libéraux, bien souvent poujadistes sur le thème « Le monopole de la sécurité sociale c'est fini, nous allons pouvoir choisir librement entre la sécu et des assurances privées. »
Au premier rang de cette offensive, Claude Reichman, animateur d'un groupe poujadiste mais aussi Christian Picart, le président de l'entreprise de restauration Buffalo Grill.
Pourquoi vouloir ainsi supprimer le monopole de la sécurité sociale ? Bien évidemment, si demain la sécurité sociale se retrouvait en concurrence avec des sociétés d'assurance privées, celles-ci pratiqueraient des tarifs différenciés en fonction des risques.
Au personnel de Buffalo Grill, plutôt jeune et en bonne santé, ils seraient en mesure de proposer des tarifs inférieurs à ceux de la sécurité sociale. Il s'agirait donc là d'un moyen commode de « baisser les charges ».
Que, de ce fait, la sécurité sociale perde de l'argent et soit encore moins en mesure d'assurer son rôle de solidarité, nos ultra-libéraux n'en ont cure.
Son vieux principe « chacun cotise selon ses revenus et reçoit selon ses besoins » doit d'ailleurs donner des boutons à ces ultra-libéraux
La législation européenne : La première mesure, portant en germe la remise en cause du monopole de la sécurité sociale date du 11 AOUT 1992 :
La directive 92/49/CEE du Conseil, portant coordination des dispositions législatives, réglementaires et administratives concernant l'assurance directe était publiée ce jour là au Journal officiel des Communautés européennes. Elle, stipule :
" Considérant que le marché intérieur comporte un espace sans frontières intérieures et implique l'accès à l'ensemble des activités d'assurances autres que l'assurance sur la vie dans toute la Communauté et, dès lors, la possibilité de couvrir n'importe quel risque parmi ceux visés à l'annexe de la directive 73/239/CEE ; qu'à cet effet il est nécessaire de supprimer tout monopole dont jouissent certains organismes dans certains Etats membres pour la couverture de certains risques. " (Point 10).
La directive 73/239/CEE, à laquelle il est fait référence, précise que « Les risques visés à l'annexe sont notamment ceux ci : " 1. Accidents (y compris les accidents du travail et les maladies professionnelles) prestations forfaitaires, prestations indemnitaires, combinaisons, personnes transportées. 2. Maladie prestations forfaitaires, prestations indemnitaires, combinaisons. »
Le 9 décembre 1992, la directive 92/96/CEE du Conseil publiée au Journal officiel des Communautés européennes en rajoutait une couche :
" Considérant que, dans le cadre d'un marché intérieur, il est dans l'intérêt du preneur d'assurance que celui ci ait accès à la plus large gamme de produits d'assurance offerts dans la Communauté pour pouvoir choisir parmi eux celui qui convient le mieux à ses besoins. " (Point 20). A cet effet, il convient " de permettre à tous les preneurs d'assurance, qu'ils prennent l'initiative eux-mêmes ou non, de faire appel à tout assureur ayant son siège social dans la Communauté. " (Point 3).
Adaptation des lois françaises aux directives européennes : Restait à faire passer ces directives dans le cadre de la loi française : Les lois n° 94 5 du 4 janvier 1994 et n° 94 678 du 8 août 1994, portant transposition des directives 92/49/CEE et 92/96/CEE des 18 juin et 10 novembre 1992 du Conseil des Communautés européennes, ont modifié le code des assurances et le code de la sécurité sociale :
L'article L.931-1 du code de la sécurité sociale stipule : " Les institutions de prévoyance sont des personnes morales de droit privé ayant un but non lucratif, administrées paritairement par des membres adhérents et des membres participants définis à l'article L. 931 3. Elles ont pour objet : a) de contracter envers leurs participants des engagements dont l'exécution dépend de la durée de la vie humaine, de s'engager à verser un capital en cas de mariage ou de naissance d'enfants ou de faire appel à l'épargne en vue de la capitalisation et de contracter à cet effet des engagements déterminés ; b) de couvrir les risques de dommages corporels liés aux accidents et à la maladie ; c) de couvrir le risque chômage. "
Restait l'expression « but non lucratif », autrement dit assurances mutuelles qui ne satisfaisait ni les libéraux, ni les juges européens.

Condamnation de la France par la cour de Justice Ce premier texte ne suffisant pas, la Cour de Justice des Communautés Européennes (CJCE) a, par un arrêt du 16 décembre 1999 (affaire C 293/98), condamné la République française " pour avoir manqué aux obligations qui lui incombent en vertu des directives. "
Le gouvernement français s'est donc fait attribuer par le Parlement le droit de légiférer par ordonnances (Loi n° 2001 1 du 3 janvier 2001), parue au Journal officiel du 4 janvier 2001. C'est ainsi qu'a paru au Journal officiel du 22 avril 2001 l'ordonnance n° 2001-350 du 19 avril 2001 relative au code de la mutualité et transposant les directives 92/49/CEE et 92/96/CEE du Conseil des 18 juin et 10 novembre 1992.
L'article 3 de l'ordonnance stipule : " Sont abrogées les dispositions de nature législative du code de la mutualité dans sa rédaction issue de la loi n° 85 773 du 25 juillet 1985 portant réforme du code de la mutualité, ainsi que les textes qui l'ont complétée ou modifiée. "
L'article L. 111-1 du code de la mutualité annexé à l'ordonnance stipule : « Les mutuelles peuvent avoir pour objet : 1) De réaliser les opérations d'assurance suivantes : a) Couvrir les risques de dommages corporels liés à des accidents ou à la maladie ; b) Contracter des engagements dont l'exécution dépend de la durée de la vie humaine, verser un capital en cas de mariage ou de naissance d'enfants, faire appel à l'épargne en vue de la capitalisation en contractant des engagements déterminés ; c) Réaliser des opérations de protection juridique et d'assistance aux personnes ; d) Couvrir le risque de perte de revenus lié au chômage. »
Et Claude Reichman pouvait ainsi conclure un article paru dans le Figaro « Il ressort clairement de tous ces textes que les Français peuvent s'assurer librement, pour tous les risques relatifs à la maladie, la vieillesse, les accidents du travail et le chômage auprès de la Sécurité sociale, d'une société d'assurance, d'une institution de prévoyance ou d'une mutuelle. De nombreuses mutuelles françaises ont obtenu l'agrément des pouvoirs publics mais aucune à ce jour ne propose de contrats d'assurance maladie susceptibles de se substituer à la Sécurité sociale. Aucune société d'assurance française n'en propose non plus. Seules certaines sociétés d'assurance européennes pratiquent à l'heure actuelle les opérations ci-dessus décrites. »
C'était aller un peu vite en besogne. Le monopole de la sécurité sociale n'étant pas formellement abrogé, ces dispositions autorisent uniquement les assurances privées à entrer en concurrence avec les mutuelles pour les assurances complémentaires... ce qu'elles ne se sont pas privées de faire avec bien souvent la complicité du patronat.
En effet, contrairement aux mutuelles à vocation solidaires, les assurances médicales privées pratiquent des tarifs différents pour les personnes en activité salariée et pour les retraités. Dans le cas ou une part du coût des assurances complémentaires est prise en charge par le patronat, c'est une fois encore, un moyen de réduire les charges... et tant pis pour la mauvaise surprise des nouveaux retraités à qui l'on propose de conserver sa « mutuelle » moyennant une sérieuse augmentation des cotisations !
Ou en est-on maintenant ? Lors de la réforme du régime de santé du printemps dernier, les mutuelles ( les vraies, pas les assurances privées toutes favorables à la « réforme ») ont été placées devant un choix. Soit elles décidaient de continuer à jouer la carte de la solidarité et s'opposaient aux mesures proposées, soit elles choisissaient l'individualisation du risque et de la cotisation et pouvaient espérer concurrencer les assurances privées...en se privatisant plus ou moins de fait. Celles qui ont fait ce choix ont, bien évidemment, soutenu les plans gouvernementaux.
L'idée n'est pas nouvelle et l'on peut citer d'Eric VANLERVERGUE, Président national de la Mutuelle du Ministère de l'Intérieur qui déjà en octobre 2002 écrivait : "L'application des directives européennes qui tend à faire jouer la libre concurrence va nous obliger un jour ou l'autre, à briser le monopole de notre sécurité sociale. L'Allemagne a, depuis 1996, déjà emprunté cette voie. La France, en publiant la loi du 17 juillet 2001, a entamé, elle aussi le processus. Le monopole de la Sécurité sociale, c'est terminé."
En octobre dernier, le journal « Le Parisien » s'est fait l'écho de la campagne engagé par le patron de Buffalo Grill pour inciter ses employés à quitter la sécurité sociale, ne plus payer de CSG etc...
Le refrain est toujours le même :
" Je veux être le premier chef d'entreprise à affranchir mes salariés qui le souhaitent de l'obligation de consacrer 45 % de leurs revenus au financement de leur protection sociale ", a-t-il confié hier à notre journal. Un souci de légalité " Cela leur permettra d'économiser entre 20 % et 30 % et de faire grimper d'autant leur pouvoir d'achat ", estime Christian Picart. Explication : " Si, comme le prévoient les directives européennes, un employé s'autoassure ailleurs qu'à la Sécurité sociale, nous n'avons aucune raison de continuer à lui prélever des charges sociales. Je m'engage, si nous pouvons effectivement le faire, à lui reverser dans son salaire l'équivalent des charges patronales. "
La réponse du ministre :
Voici, in extenso le communiqué de Douste-Blazy dont il faut souligner la clarté :
Philippe Douste-Blazy Ministre de la santé et de la Protection sociale
Xavier Bertrand Secrétaire d'Etat à l'Assurance Maladie
Paris, le 22 octobre 2004
COMMUNIQUE : Affiliation obligatoire à la sécurité sociale
A la suite de récentes informations parues dans la presse, le ministère de la Santé et de la Protection sociale et le secrétariat d'Etat à l'Assurance maladie rappellent que toute personne qui travaille et réside en France est obligatoirement affiliée au régime de sécurité sociale français dont elle relève : régime général des salariés, régimes des non-salariés ou régimes spéciaux.
A ce titre, elle est assujettie aux cotisations de sécurité sociale correspondantes, à la CSG et à la CRDS. Cette obligation respecte pleinement les directives européennes sur l'assurance (directives CEE 92/49 et CEE 92/96). Ces directives ont mis en place un marché unique de l'assurance privée mais ne concernent pas les régimes de sécurité sociale des Etats membres de l'Union européenne.
Ceci est explicitement indiqué dans l'article 2.2 dans la directive CEE 92/49.
La Cour de justice des communautés européennes, saisie de plusieurs recours portant sur l'obligation d'affiliation à la sécurité sociale, a confirmé par deux arrêts datant de 1994 et 1996, la conformité des dispositions du code de la sécurité sociale au droit communautaire.
Les entreprises qui inciteraient leurs salariés à ne plus cotiser à la sécurité sociale se placeraient dans une situation illégale faisant peser des risques juridiques lourds sur leurs propres salariés. Il est rappelé à cet égard que le refus d'acquitter les prélèvements sociaux et le fait d'inciter les salariés à cesser de cotiser à la sécurité sociale exposent l'employeur à des poursuites pénales.
La France a fait le choix d'une sécurité sociale solidaire protégeant l'ensemble de la population quelles que soient les caractéristiques d'âge ou de santé des citoyens.
Ce choix a été réaffirmé dans le cadre de la loi portant réforme de l'assurance maladie qui rappelle dans son article 1er : « La Nation affirme son attachement au caractère universel, obligatoire et solidaire de l'assurance maladie. »
La contrepartie des droits reconnus à tous les résidents en France est l'obligation pour tous de cotiser à ce socle commun de protection sociale.
Comme quoi la riposte peut aussi venir de là où on ne l'attend pas !
Les adversaires du monopole de la sécurité sociale ne désarment pas.
En réponse au communiqué du ministre, REICHMANN lui-même dit que son mouvement pour la liberté de la protection sociale (MLPS) va traduire en Cour de Justice les ministres qui s'opposent à cette liberté.
" Pour la première fois depuis dix ans, les représentants des pouvoirs publics osent écrire qu'en France il est obligatoire d'être affilié à la Sécurité sociale. C'est totalement faux ", s'emporte Claude Reichman. "Depuis 1994, poursuit-il, deux directives permettent à tous les preneurs d'assurances de faire appel à tout assureur ayant son siège dans la communauté. " Textes qui, selon lui, ont été transposés dans le droit français par deux lois - " 4 janvier 1994 et 8 août 1994 " - ainsi que par l'ordonnance du 19 avril 2001 ratifiée par la loi du 17 juillet 2001. " La loi, affirme Claude Reichman, donne ainsi à tout citoyen le droit de s'assurer pour la maladie, la retraite, les accidents du travail et le chômage auprès d'une société d'assurances, une institution de prévoyance ou une mutuelle. C'est très exactement ce droit que le président de Buffalo Grill, Christian Picart, a déclaré vouloir faire valoir pour ses salariés "
Fort de cet argumentaire, le MLPS conteste la thèse gouvernementale qui voudrait que " toute personne qui travaille et réside en France est affiliée obligatoirement au régime de sécurité sociale français dont elle relève ". " Dire que les entreprises qui inciteraient leurs salariés à ne plus cotiser à la Sécu se placeraient en situation illégale est scandaleux et appelle une sanction exemplaire ", affirme Claude Reichman. Et ce dernier d'invoquer le Code pénal, qui prévoit qu'une personne dépositaire de l'autorité publique prenant des mesures destinées à faire échec à l'exécution de la loi soit punie de cinq ans d'emprisonnement et de 75 000 euros d'amende. Rappelant que, selon la Constitution, les membres du gouvernement sont jugés par la Cour de justice de la République, le président du MLPS s'apprête donc à la saisir contre MM. Douste-Blazy et Bertrand. Egalement visé, Hervé Gaymard. Dans une lettre à un parlementaire datée du 26 août 2004, le ministre de l'Agriculture a, tout en reconnaissant la primauté des directives européennes, affirmé sa volonté de ne pas les appliquer en vertu de dispositions du Code rural. Or, selon Claude Reichman, ce dernier n'a plus la moindre légalité. " En matière
agricole aussi, il y a viol des lois de la République ", affirme-t-il. Une épreuve judiciaire en perspective qui, pourtant, n'effraie guère les ministères concernés. Interrogé hier, l'entourage de Philippe Douste-Blazy s'est montré très serein : " Nous avons des références juridiques très solides. Nous attendons avec impatience la délibération de la Cour de justice, avec les risques de recours abusif qu'une telle démarche constitue
pour les plaignants. " Et le ministère de rappeler que, selon lui, " les Etats membres organisent leur propre système de santé et que la France n'a pas fait le choix de la concurrence avec les assurances privées, comme en Allemagne ou en Hollande ". Point de vue similaire au ministère de l'Agriculture, où l'on considère que l'analyse juridique du MLPS est " totalement erronée et ne relève en aucun cas de la Cour de justice de la République ".
Nouvelle offensive via la législation européenne
Le trop célèbre projet de directive BOLKESTEIN prévoit de faire entrer la réglementation du système de soins dans le marché intérieur, alors qu'actuellement chaque Etat membre réglemente son propre système de soins et en définit les normes, permettrait aux travailleurs d'un pays membre de vivre dans le pays où ils travaillent avec les lois sociales et le droit du travail du pays d'origine de la société qui les a embauchés Le monopole de notre assurance maladie comme le système de répartition de nos retraites ne s'appliquerait donc pas. Le monopole serait cassé.
Concernant l'interprétation de la législation européenne, le ministère reste néanmoins sur ses positions : Pour lui l'obligation de cotisation à la sécurité sociale « respecte pleinement les directives européennes sur l'assurance". Ces directives ont mis en place un marché unique de l'assurance privée qui ne concerne pas les régimes de Sécurité sociale obligatoires, mais s'applique en revanche à tous les régimes de protection complémentaire facultatifs (prévoyance, maladie, retraite...). Ainsi, parce qu'ils sont obligatoires, les régimes complémentaires de retraite Arrco-Agirc sont considérés en droit européen comme un prolongement de la Sécurité sociale, donc soumis au monopole. En revanche, les sociétés d'assurance et mutuelles qui fournissent des contrats complémentaires facultatifs sont soumises à la concurrence et aux directives européennes qui ont d'ailleurs été transcrites en droit national dès 1994 dans le Code des assurances, en 2001 dans le Code de la mutualité. Saisie de plusieurs recours en 1993 et en 1996, émanant notamment de travailleurs indépendants (CDCA), la Cour de justice des Communautés européennes a, à chaque fois, confirmé ce fait que le communiqué de la Commission rappelle. En France, le refus d'acquitter les prélèvements sociaux et le fait d'inciter ses salariés à cesser de cotiser à la Sécu exposent d'ailleurs l'employeur à des poursuites pénales : 6 mois d'emprisonnement et 7 500 euros d'amende, et même jusqu'à 2 ans d'emprisonnement et 30 000 euros d'amende pour ceux qui vont jusqu'à "organiser le refus par les assujettis de se conformer" à la loi.
Pour ne pas entraver la libre circulation des personnes, les règles de la coordination communautaire imposent à chaque Etat membre de conserver aux travailleurs qui quittent leur pays pour un emploi dans un autre Etat membre de lui conserver les droits acquis dans son Etat d'origine. De même chaque pays doit-il préciser quelle législation nationale de Sécurité sociale est applicable aux cas particuliers (frontaliers, détachements temporaires) : ainsi, par exemple, la loi française autorise un travailleur allemand résidant en France pour une période limitée à relever de la seule sécurité sociale allemande et donc des prélèvements applicables outre-Rhin. »
Retour sur le traité constitutionnel Comme rappelé au début, le texte du traité constitutionnel n'impose pas clairement la fin du monopole de la sécurité sociale.
On ne trouve que des références aux « services d'intérêt économique général », ce qui inclus tous les services publics et la sécurité sociale. Il s'agit surtout de l'article III-166
1 Les États membres, en ce qui concerne les entreprises publiques et les entreprises auxquelles ils accordent des droits spéciaux ou exclusifs, n'édictent ni ne maintiennent aucune mesure contraire à la Constitution, notamment à l'article I-4, paragraphe 2, et aux articles III-161 à III-169.
2. Les entreprises chargées de la gestion de services d'intérêt économique général ou présentant le caractère d'un monopole fiscal sont soumises aux dispositions de la Constitution, notamment aux règles de concurrence, dans la mesure où l'application de ces dispositions ne fait pas échec à l'accomplissement en droit ou en fait de la mission particulière qui leur a été impartie. Le développement des échanges ne doit pas être affecté dans une mesure contraire à l'intérêt de l'Union.
Comme nous l'avons déjà analysé autre part, l'ensemble des articles III-161 à III-169 ouvre clairement la porte à la mise en concurrence des services publics.
Le seul aspect du texte qui pourrait autoriser le maintien du monopole de la sécurité sociale est dans la petite phrase « dans la mesure où l'application de ces dispositions ne fait pas échec à l'accomplissement en droit ou en fait de la mission particulière qui leur a été impartie »
En s'appuyant sur une partie de la jurisprudence il semble possible de montrer que la suppression du monopole de la sécurité sociale ferait « échec à l'accomplissement en droit et fait de la mission particulière confiée à la sécurité sociale.
Reste que dans une Europe dominée par les libéraux, et comme le montre la tentative de directive BOKELSTEIN, la bataille ne fait que commencer et que l'adoption de la constitution donnerait « du grain à moudre » aux libéraux.
Dire aujourd'hui que l'adoption du traité constitutionnel entraînerait automatiquement la suppression du monopole de la sécurité sociale serait à la fois faux et désarmant pour les batailles futures en cas d'adoption de celle-ci.
Il reste que cette constitution ne donne aucune arme nouvelle pour défendre la sécurité sociale et que, pire, si elle était adoptée cela serait un sérieux encouragement à tous ceux qui ont déjà entrepris de réduire les services publics. Après la poste et l'EDF, la sécurité sociale serait dans le collimateur.
En sens inverse, le rejet de cette constitution par le peuple affirmant ainsi, une fois de plus, son refus de voir poursuivre la politique libérale, serait un encouragement extraordinaire pour tous ceux qui estiment encore possible le retour à un système de santé basé sur la solidarité.

Contre les recettes libérales, les moyens existent d'une politique de santé publique efficace et égalitaire

Jean Gadrey — 2004-06-20T20:53:10Z

Retranscription d'une intervention au « Club Marianne » de Villeneuve d'Ascq, le 28 mai 2004

Mon intervention portera sur trois questions :

1. Est-ce que 9 % à 10 % de la richesse nationale consacrée aux dépenses de santé, c'est insupportable sur le plan économique ?

2. Est-ce que le fameux "trou" de l'assurance maladie est d'abord lié à une surconsommation de soins et à des gaspillages, de sorte que la seule solution serait de libéraliser plus pour responsabiliser plus, en demandant aux patients de payer de leur poche ce qui est considéré comme excessif, pour les inciter à consommer moins ?

3. Que peut-on proposer comme réformes nécessaires pour améliorer le système et le rendre plus efficace en termes de santé publique ?

I. Première question : 9 à 10 % de la richesse nationale consacrée aux dépenses de santé, est-ce que c'est insupportable sur le plan économique ?

La réponse est clairement négative. Bien entendu, là comme ailleurs, il n'y a aucune raison de laisser se produire certains gaspillages, par exemple certaines surconsommations de médicaments ou d'actes (j'y reviendrai). Mais la forte progression de la part des dépenses de santé dans le PIB depuis 1960 (en 1960, 3,5 % du PIB, actuellement entre 9 et 10 %) est un phénomène que l'on trouve dans tous les pays développés, pour quatre raisons qui n'ont rien à voir avec des gaspillages :

A. Plus un pays est riche, plus on y considère que la santé est un facteur majeur de bien-être, souvent cité en tête dans les enquêtes d'opinion, et faisant partie par ailleurs de droits universels, reconnus par exemple par la Déclaration Universelle des Droits de l'Homme des Nations Unies.

B. Les progrès de la médecine et des soins ont un coût croissant. Parvenir à ce que les gens vivent plus vieux et en bonne forme passe par des traitements de pathologies plus lourdes qu'on ne soignait pas auparavant, ou qu'on soignait moins bien. L'espérance de vie en France était de 68 ans en 1954. Elle est actuellement de 79 ans. Onze ans de gains d'espérance de vie en un demi-siècle, c'est énorme. Mais la conséquence est que la majeure partie des dépenses de santé est désormais concentrée sur une petite fraction de personnes, celles qui sont les plus malades à un moment donné : 60 % des dépenses de santé vont à 5 % de la population, et en particulier aux personnes en fin de vie. Chaque année d'espérance de vie gagnée coûte plus cher, mais ces années gagnées sont considérées comme précieuses : coûteuse certes, mais précieuses. Et à moins de décider qu'il faut laisser tomber l'objectif de mieux vivre plus longtemps, ou qu'il faut pratiquer l'euthanasie des personnes fragiles, ou qu'il faut soigner moins bien, on peut s'attendre à une tendance durable à la progression de la part des dépenses de santé. Il est certain que quelques bonnes canicules avec des maisons de retraite sans moyens feraient baisser les dépenses de santé, mais je ne crois pas que les Français souhaitent cela...

C. Une autre raison majeure de la croissance des dépenses de santé, indépendamment de la progression de la « demande de soins », tient au fait que ce secteur fait partie de ce qu'on appelle les « services relationnels », c'est-à-dire des activités où le travail inclut une part importante et probablement incompressible de relations directes avec les patients (consultations, soins personnels...). Cette dimension du travail n'est pas mécanisable ni automatisable, on ne peut pas y réaliser des gains de productivité sur un mode industriel en remplaçant le travail humain par des machines à diagnostic et à soins personnels, sauf dans des proportions limitées. Cette caractéristique implique que les prix relatifs de tels services augmentent par rapport aux prix des biens ou des services où l'on peut réaliser des gains de productivité. La santé n'est pas la seule à être concernée par de telles hausses « normales » de prix relatifs, c'est-à-dire par une inflation plus forte que la moyenne en longue période. C'est par exemple le cas du spectacle vivant (on n'a pas réalisé de gains de productivité dans l'interprétation d'un quatuor de Mozart depuis deux siècle), de l'aide à domicile aux personnes âgées, des crêches, de l'enseignement en dépit des discours sur la possibilité de supprimer les enseignants pour les remplacer par des ordinateurs... et de bien d'autres services relationnels ou non automatisables, dont beaucoup sont des services publics.

D. Pourquoi faudrait-il se féliciter de la forte croissance économique de certains secteurs économiques, par exemple dans les nouvelles technologies, dans les loisirs, les industries de luxe, le boom des 4x4 et des piscines privées, et déplorer la forte croissance économique d'un secteur aussi essentiel pour le bien-être et pour l'emploi. ? La réponse est au bout de la question : c'est parce qu'il y a des financements publics à la clé, et que, pour la pensée libérale, le financement public est un coût, et rien qu'un coût. Or c'est économiquement faux. Les dépenses publiques, y compris en matière de santé, participent autant que les autres au dynamisme économique et à l'emploi, et par exemple les pays qui ont le plus haut niveau de dépenses publiques du monde (les pays scandinaves) n'ont pas moins de dynamisme économique, et ils ont moins de chômage. Un haut niveau de dépenses sociales, et notamment de dépenses de santé, ce n'est pas un fardeau, c'est une bonne chose aussi bien pour l'économie que pour le bien-être. Ce n'est une mauvaise chose que pour les intérêts privés, qui ne peuvent pas alors faire du profit sur cet énorme « marché » potentiel où il est plus facile qu'ailleurs de faire payer aux gens (au moins à ceux qui en ont les moyens) des prix élevés, notamment parce qu'ils considèrent que la santé est un besoin vital « qui n'a pas de prix ».

Donc, pour ces raisons et pour d'autres, il est assez normal, et à bien des égards il est sain, qu'il y ait une progression de la part des dépenses publiques de santé.

II. Le « trou » et les gaspillages

Question suivante : mais peut-on se payer une telle progression en maintenant un haut niveau de financement public, au nom d'un droit ? Est-ce qu'il n'y a pas quand même un trou énorme lié à des excès, gaspillages et surconsommations ? Est-il normal que la protection sociale finance des gaspillages ?

Réponse : il y a, ici comme ailleurs, des excès et des gaspillages, mais ce n'est pas cela qui explique qu'on soit passé de 3,5 % à 9,6 % du PIB depuis 1960, ne serait-ce que parce que des gaspillages et des excès existaient déjà il y a vingt ou trente ans. Et d'ailleurs, puisqu'on parle de gaspillages, et il faut le faire, il est clair les principaux ne sont pas liés aux comportements des patients, mais essentiellement à deux facteurs :

– Les stratégies de lobbies privés et libéraux : le lobby pharmaceutique, le lobby des cliniques privées, le lobby des assureurs, le lobby d'une fraction des praticiens libéraux. Tous ont intérêt à des comportements dépensiers et gaspilleurs. J'en reparlerai dans le cas « exemplaire » des États-Unis.

– Le système actuel de rémunération à l'acte curatif, et surtout de dévalorisation des activités de prévention, de dépistage et d'éducation. Même la très libérale OCDE estime, dans son rapport 2003 « Panorama de la santé », que « la prévention est un des facteurs essentiels de la maîtrise des coûts ». Or la France y consacre moins de 3% de ses dépenses de santé.

L'obésité, par exemple, conduit à une surconsommation médicale qui est énorme aux États-Unis, qui progresse en France et qui coûte de plus en plus cher, mais c'est une « épidémie sociale » largement liée aux inégalités sociales ainsi qu'au marketing agressif de l'industrie agro-alimentaire et de la restauration rapide, à nouveau des lobbies privés. Or, dans les projets de réforme actuels, comme on ne veut pas toucher aux intérêts privés ni aux inégalités de santé (sauf pour les renforcer), on ne risque pas de réduire les vraies sources de gaspillages.

Quant à la privatisation, c'est une source majeure de gaspillage et d'exclusion. L'exemple américain, avec plus de 14 % du PIB de dépenses de santé en 2003, est effarant : plus on privatise, plus les dépenses explosent, sauf que ce sont les patients, et en particulier les plus modestes, qui trinquent, et les groupes d'intérêts privés qui empochent la mise. 20 % des Américains (43 millions) n'ont aucune couverture sociale (ce qu'admet John Kerry). En France, cela ferait 12 millions de personnes. Privatiser c'est à la fois exclure et gaspiller. Rémunérer des actionnaires et dépenser des sommes folles en marketing pour conquérir des clients, ce que font les assureurs, les hôpitaux privés et les firmes pharmaceutiques (qui, aux États-Unis, dépensent à elles seules 2,6 milliards de dollars par an en publicité dans les journaux et à la télévision), coûte beaucoup plus que les modestes frais de gestion des Caisses d'Assurance Maladie en France. Globalement, les frais de gestion de la sécu ne représentaient que 3,9 % des dépenses totales de protection sociale en 2002 (dépenses de 467 milliards d'euros), et cette proportion a baissé depuis 1990. Aux États-Unis, entre 1997 et 2001, les prix moyens des médicaments ont augmenté de 50 %, et la progression des primes d'assurance privée de santé n'est pas moins spectaculaire (+ 13,6 % en 2003, après deux années de progression à deux chiffres...)[1] . On estime que les dépenses de santé américaines pourraient atteindre plus de 17 % du PIB en 2012 (dont plus de la moitié de dépenses privées), dans un pays qui ne vient pourtant qu'au 25ème rang mondial en termes d'espérance de vie : 76,9 ans en 2001, contre 78 à 81 ans dans 21 pays, dont la France (79 ans).

Il faut maintenant répondre à la question : le trou, quel trou ? On s'aperçoit alors d'une chose : c'est un trou entièrement fabriqué par les politiques économiques libérales pour faire passer la pilule de l'austérité, pour casser la solidarité qui est au coeur de la protection sociale, et pour favoriser tout ce qui est lucratif. Le trou, parlons-en, en quelques chiffres :

a. D'abord, en 2000 et 2001, comme le chômage et la pauvreté ont reculé, la sécurité sociale était bénéficiaire, et très largement (autour de 11 milliards d'euros d'excédent). Le trou de la sécu, c'est donc aussi l'indice du retour du chômage de masse, de la pauvreté et des inégalités. À côté de cela, les fameux gaspillages sont très relatifs.

b. Mais surtout, le déficit de l'assurance maladie c'est selon les estimations entre 11 et 14 milliards d'euros en 2003. Cela peut sembler énorme. Or tout montre qu'on a délibérément créé ce déficit en privant l'État et la sécurité sociale de recettes au nom de principes libéraux. Premier chiffre : depuis 1998, le total des baisses d'impôts directs et indirects décidées d'abord par la gauche, puis par la droite, cela fait 30 milliards d'euros de moins par an dans les caisses publiques, soit plus de deux trous de l'assurance maladie. Second chiffre : depuis 1992, le total des baisses de cotisations patronales sur les salaires représente 20 milliards d'euros de moins par an dans les caisses de la sécurité sociale : un trou et demi ! Si encore ces baisses de cotisations avaient permis de créer beaucoup d'emplois, on pourrait admettre, mais ce n'est nullement le cas.

Troisième et dernier chiffre : la richesse nationale, la valeur ajoutée nationale, est divisée en une part de salaires et cotisations sociales, et une part de profits. Depuis le début des années 80, la part des salaires directs et indirects n'a cessé de diminuer, et celle du profit d'augmenter. En gros, les profits sont passés de 23-24 % à 31-32 % de la valeur ajoutée nationale. 7 à 8 % de la valeur ajoutée nationale transférée des salaires aux profits ! Or savez-vous combien représente seulement 1 % de la valeur ajoutée nationale actuelle ? 14 milliards d'euros, tout juste ! On a donc transféré des salaires aux profits 7 à 8 fois le trou actuel de l'assurance maladie ! Plus de 100 milliards d'euros. La stratégie du néolibéralisme vise essentiellement à augmenter le plus possible la part de la richesse qui va au profit, et la part des activités économiques qui va au secteur privé lucratif. C'est très exactement l'objectif de l'OMC et de l'AGCS. Cette stratégie a incontestablement gagné des points au cours de cette période, après en avoir perdu dans les années 70. Mais, ce faisant, elle a creusé aussi bien le trou de l'assurance maladie que le trou des retraites et celui de l'UNEDIC. Voilà donc pour ce fameux trou. Il n'a pratiquement rien à voir avec les comportements des patients. C'est un trou fabriqué par des stratégies de répartition entre salaires et profits, de fiscalité et de cotisations sociales, et de politiques salariales qui ont vu le retour en masse des emplois dits non qualifiés, les moins payés.

III. Des réformes nécessaires... à l'opposé de celles qui se préparent

Deux mots seulement pour terminer sur le type de réforme qu'ATTAC propose et met en débat en relation étroite avec de nombreux syndicats. Je me limite à cinq points parmi beaucoup d'autres.

A. Il faut faire progresser les recettes publiques avant tout, et pour cela il suffirait de récupérer, dans le partage des richesses, une partie du terrain perdu en vingt ans pour qu'il n'y ait plus le moindre trou. Le problème de la sécu est d'abord un problème de partage des richesses. Comment ? Il y a sur ce point débat entre ceux qui préféreraient une hausse des cotisations patronales, un élargissement de l'assiette des cotisations, pouvant aller jusqu'à l'assiette de la valeur ajoutée, la taxation des flux financiers, le recours à l'impôt progressif sur le revenu... Mais en réalité quelle que soit la solution (et des solutions mixtes sont possibles), ce qui compte est de savoir si le résultat conduit bien à déplacer le curseur de la répartition de la richesse nationale en direction des salaires et des cotisations sociales, en assurant à tous des soins de qualité, sur une base fortement redistributive.

B. Mais il ne suffit pas de réfléchir sur le plan comptable, même si c'est nécessaire. Il faut penser système de santé et pas seulement système de soins. Cela veut dire accorder un poids beaucoup plus important à la prévention, au dépistage, à la médecine scolaire, du travail, à l'éducation sanitaire, à contrer les lobbies dépensiers. Ce serait économiquement efficace : on pourrait mieux soigner pour le même prix et mieux se porter. Et on pourrait (et probablement on devrait) dépenser plus, car les besoins insatisfaits restent énormes, en dépensant mieux.

De même, le fait de penser en termes de système de santé devrait conduire à des politiques de réduction d'inégalités de santé, souvent fondées sur des inégalités économiques et sociales et à des inégalités de conditions de travail. Des inégalités qui coûtent cher, indépendamment du jugement moral que l'on peut porter sur elles. Dans la dernière version du BIP 40 (Baromètre des Inégalités et de la Pauvreté), les statisticiens qui ont mis au point cet outil sérieux et remarquable font un constat effarant : en 1970, l'espérance de vie des cadres était supérieure de 5,5 ans à celle des ouvriers qualifiés. L'écart devait se réduire un peu jusqu'en 1982, où il était de 4,8 ans. Il n'a cessé de progresser depuis, pour atteindre 8 ans en 2002 ! Bravo ceux qui nous disent que les inégalités se sont fortement réduites en France depuis 30 ans ! En tout cas pas en matière de santé !

C. Il faut aussi sans doute réfléchir aux effets pervers du système de rémunération fondée uniquement sur le paiement à l'acte, car il ne risque pas de favoriser la prévention et il a parfois tendance à faire marcher la machine à acte d'une façon indéfendable. De même, on ne peut accepter une situation de quasi-liberté d'installation qui fait que, selon les départements, le nombre de spécialistes par habitant varie de 1 à 4, ce qui conduit évidemment certains à se rattraper sur les actes.

D. Il est tout à fait possible d'avoir une assurance maladie obligatoire qui rembourse 100 % des soins utiles, sans assurance maladie supplémentaire. Ce n'est pas utopique du tout. Cela fonctionne déjà presque ainsi en Alsace et Moselle, sur la base d'une cotisation supplémentaire sur les salaires.

E. Il faut créer un très gros pôle public de recherche pharmaceutique, pour ne pas laisser l'industrie pharmaceutique décider de ce qui doit être développé, fixer des prix exorbitants, et se désintéresser de certaines maladies sur une base de pure rentabilité. Il faut lire à ce sujet le livre édifiant de Philippe Pignarre, Les grand secrets de l'industrie pharmaceutique, à La Découverte.

[1] Le quotidien Voltaire du 24 mai 2004 fournit les sources américaines de ces chiffres.

L'AGCS et les services du secteur de la santé

Alain Lecourieux — 2001-02-19T23:00:00Z

Projet de texte - Version 0

L'objectif de ce document est de donner des informations de base aux adhérents d'Attac qui souhaitent militer contre l'AGCS dans le secteur des services de santé. Vos remarques, critiques et commentaires sont les bienvenus. Alain Lecourieux.

Le système de santé en France

Quelques chiffres

Les dépenses de santé ont été de 815 milliards de Francs en 1997, soit 10% du PIB (4ème rang de la dépense de santé par personne) ; ce secteur est le plus important secteur de services. Il emploie directement 1,7 million de personnes, soit 7,5% de la population active. 87% des dépenses relèvent du financement collectif public ou privé, le reste est à la charge du malade. Les dépenses sont passées de 6,2% du PIB en 1970 à 10% en 1997 (6,2% de croissance dans les années 70, 2,3% entre 1990 et 1997).

Un système mixte

L'Etat :
– assume la prise en charge des problèmes généraux de santé publique ;
– assure la formation des personnels de santé, participe à la définition de leurs conditions d'exercice, garantit les normes de qualité et de sécurité des producteurs de soins ;
– veille à l'adéquation des structures de soins et de prévention aux besoins et régule le volume de l'offre de soins : personnels, établissements, équipements techniques lourds ;
– exerce la tutelle de la protection sociale dans le cadre de contrats d'objectifs et de gestion et intervient sur les modalités de son financement (assiette et taux de cotisation), sur les règles de couverture de la population, sur les producteurs de soins, sur la prise en charge financière des soins (prix et taux de remboursement) et veille à l'équilibre des comptes sociaux ;
– fixe le budget de la recherche médicale et subventionne divers organismes privés tels que l'Institut Pasteur ou la Fondation Curie.

La protection sociale contre les risques liés à la maladie est assurée, pour 74% de la dépense, par l'assurance maladie, une des branches de la Sécurité Sociale, créée en 1945 et 1946. La couverture de la population est maintenant théoriquement complète depuis l'instauration de la Couverture Médicale Universelle (CMU) en 2000. Par ailleurs, les organismes mutualistes, les institutions de prévoyance et les assurances privées offrent une protection complémentaire (84% des assurés en bénéficiaient en 1997). Le financement de l'assurance maladie résulte de cotisations patronales et de cotisations assises, depuis 1998, sur l'ensemble des revenus (CSG).

Au 1er janvier 1998, il y avait 175000 médecins en activité dont 68% avaient une pratique libérale. C'est aussi le cas de la quasi-totalité des pharmaciens et des chirurgiens-dentistes, de 75% des masseurs kinésithérapeutes, alors que seulement 15% des infirmières et 12% des sages-femmes ont une pratique libérale. Les professionnels libéraux assurent la plus grande part des soins ambulatoires ou à domicile.

Les professionnels libéraux peuvent exercer soit dans le cadre des conventions qu'ils concluent avec la Sécurité sociale, soit dans le secteur 2 à honoraires libres.

65% du secteur d'hospitalisation est public. Le secteur privé d'hospitalisation qui représente 35% des lits regroupe des établissements à vocation commerciale et des établissements à but non lucratif ; parmi ces derniers, certains participent au service public et obéissent donc à certaines obligations. Les salaires et charges versés aux personnels hospitaliers représentent 70% du budget de fonctionnement des hôpitaux.

La planification est définie à l'échelon régional au moyen de deux instruments : la carte sanitaire et le schéma régional d'organisation sanitaire (SROS).

Le processus de fixation des prix des médicaments remboursables fait intervenir la Commission de la transparence et le Comité économique du médicament.

Les enjeux du système de santé en France

Le ralentissement de l'activité économique et la montée du chômage ont affecté l'équilibre des régimes sociaux depuis le milieu des années 70. Maîtriser l'évolution des dépenses de santé sans accroître les inégalités d'accès aux soins est donc un enjeu majeur.

Les Français sont attachés au système mixte qui prévaut aujourd'hui : l'assurance maladie obligatoire, la coexistence de secteurs public et privé, l'exercice libéral de la médecine et la liberté de choix des malades. Un des enjeux est donc de maintenir ce système mixte, quitte à le rénover, en développant les complémentarités entre les secteur public et privé, sans collusion des intérêts.

Le vieillissement de la population est un autre enjeu ; il ne faut pour autant pas en exagérer l'importance puisque ce vieillissement se traduirait par une augmentation des dépenses de santé de 0,5% en moyenne par an, sur la période 1998-2015, alors que la consommation médicale a augmenté de 3% par an, en francs constants, entre 1985 et 1997.

Les modalités de la protection sociale ont consisté à étendre la couverture (CMU notamment), mais aussi à augmenter la part des dépenses à la charge des malades par l'augmentation du ticket modérateur et les limitations des cas de prise en charge, de façon à réduire les " effets incitatifs " à la sur-consommation médicale. Ces mesures n'ont-elles pas, en fait, limité l'accès à des soins justifiés et contribué ainsi à l'accroissement des inégalités ?

L'asymétrie d'information entre médecins et patients, mais aussi l'offre de soins et le progrès technique sont à l'origine de nombreux enjeux qu'on peut appeler " les enjeux de l'offre ". Parmi ces enjeux, citons : le numerus clausus (professionnels et lits), la responsabilité des médecins sur le montant des services qu'ils prescrivent, l'institution de réseaux de soins (réseaux de ville, réseaux d'hôpitaux), l'évolution du traitement des malades (durée de séjour réduite, chirurgie ambulatoire, spécialisation, etc.), " les bonnes pratiques professionnelles ", le développement excessif des activités rentables, etc..

La fonction de prévention des pathologies est une mission transversale du système de santé. Elle est prise dans l'étau de la logique économique et est largement négligée.

Des organismes ont été créés avec des formes juridiques diverses : agences, délégations, comités, associations. Citons : l'Institut de veille sanitaire, L'Agence française sanitaire des produits de santé, l'Etablissement français du sang, l'Agence française de sécurité des aliments, l'Etablissement français des greffes, le Comité français d'éducation pour la santé, le Conseil national du syndrome immunodéficitaire acquis, l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, le Conseil national du cancer, le Comité consultatif national d'éthique pour les sciences de la vie et de la santé, etc..
Tous ces organismes dessinent une nouvelle façon de concevoir l'élaboration d'une politique de santé publique.

Mais ces organismes sous-estiment la place des citoyens dans la définition de cette politique.
Plusieurs groupes et organisations travaillent pour que le citoyen soit reconnu comme partenaire à part entière du système de santé, au même titre que les pouvoirs publics, les personnels, les syndicats et les directions. Elles veulent revenir aux principes mêmes du service public (égalité, continuité, adaptabilité) pour sortir par le haut, c'est-à-dire par la démocratie participative, des défauts du système actuel : étatisme, autoritarisme, hiérarchie, logiques de pouvoir ou d'argent. Elles préconisent " l'évaluation démocratique " du système de santé (Cf. L'évaluation démocratique par Jean-Claude Boual et Philippe Brachet, L'Harmattan). L'évaluation démocratique devient alors un outil de concertation qui permet la confrontation des intérêts des différentes parties prenantes. C'est tout le système de santé, régulation, orientation et opérations qui serait ainsi progressivement évalué.

L'OMC et l'AGCS

Il s'agit ici de mettre en évidence la vision, la stratégie et les objectifs de l'OMC dans le secteur des services de santé, au travers des dispositions de l'AGCS et des notes du Council for Trade in Services. Ce qui suit est donc un résumé constitué de citations de l'OMC, sans commentaires.

Nature et fonctionnement du secteur des services de santé

Beaucoup d'analystes des pays de l'OCDE voient la santé, non pas comme un contributeur au PIB, mais comme un prélèvement sur la croissance économique qui réduit l'efficacité des autres initiatives politiques, notamment la baisse des impôts. Les dépenses de santé des pays de l'OCDE (2500 milliards de $) représentent 8% du PIB et sont en forte croissance. Les services hospitaliers entrent pour 40 à 50% dans ces dépenses, la consommation pharmaceutique pour 30 à 40%. L'augmentation des dépenses de santé a été nourrie par l'augmentation continue de l'emploi dans ce secteur ; dans l'UE, il représente 8% de la force de travail, les sages-femmes et les infirmières comptant pour un quart.

L'augmentation des dépenses résulte de la demande (extension de la couverture, vieillissement de la population, nouvelles maladies, manque d'incitation à économiser) et de l'offre (manque d'incitation à lier le coût des traitements et les bénéfices escomptés, l'usage non réfléchi de technologies coûteuses, les défauts de planification des ressources, les traitements inadaptés).

Dans les pays de l'OCDE on peut distinguer deux systèmes.
Les systèmes construits sur le contrat entre les fournisseurs de soins et les organismes payeurs ; dans ce cas les assureurs ont un contrôle plus grand sur la distribution des fonds et des remboursements.
Les systèmes de santé intégrés où une institution contrôle la fourniture des services de santé ; ce système réduit la complexité et les incertitudes du système contractuel, mais aussi l'innovation, la flexibilité et le choix du consommateur.
Une étude de l'OCDE montre une évolution vers le système contractuel.

La place du marché

Même si les politiques de santé servent des objectifs économiques et non-économiques, elles ont un point commun : la recherche d'efficacité dans l'utilisation des ressources. Des pistes telles que la commercialisation de fonctions hospitalières, la réforme des assurances et des subventions publiques encourageront une meilleure utilisation des ressources. C'est l'orientation vers le marché (" market-based reform strategy ") perceptible dans de nombreux pays sous l'effet des contraintes budgétaires.

Les services de santé sont fournis dans un environnement significativement différent de l'idéal de l'économie de marché (asymétrie entre consommateurs et producteurs, distorsion entre coûts et prix payé par le consommateur, offre de soins créant la demande). La concurrence n'entraîne pas obligatoirement des gains pour la population (les assureurs privés peuvent écrémer le marché et laisser les segments à bas revenus et à hauts risques au secteur public ; les cliniques privées peuvent attirer les professionnels de qualité des hôpitaux publics). Néanmoins ces exemples ne sont pas des arguments contre des réformes orientées vers le marché (" market-based reforms "). Le défi pour les autorités de santé est de définir des politiques et de créer le cadre réglementaire qui conduisent à une meilleure utilisation des ressources. Le cadre pertinent pourrait évoluer pour prendre en compte les changements de priorités politiques et l'émergence de nouvelles technologies qui vont saper les barrières géographiques qui empêchent la circulation de l'information, la coordination et la concurrence.

Le commerce international des services de santé

Le commerce international des services de santé n'est pas un problème politique dominant ; le secteur de la santé est en effet un contributeur mineur au commerce. C'est l'effet de mesures restrictives de régulation qui découragent la présence commerciale étrangère et de barrières technologiques qui inhibent les échanges transfrontaliers. Ces deux freins se relâchent et le prochain round offre une occasion de reconsidérer la largeur et la profondeur des engagements.

Le commerce international des services de santé est très limité. Par exemple, les exportations des Etats-Unis représentent 2 pour mille des dépenses, même si un récent rapport de l'OMS met en évidence l'importance croissante des échanges transfrontaliers (télémédecine des Etats-Unis vers les pays du Golfe ou vers des régions isolées).
Un secteur doit retenir l'attention : le management de fonctions hospitalières qui peut être exécuté à distance.
Certains pays ont également un pouvoir d'attraction sur des patients étrangers en proposant des services non disponibles ou moins coûteux. Néanmoins, par exemple, la consommation, par des étrangers, de soins aux Etats-Unis reste limitée (872 millions $). De même les investissements étrangers (" establishment trade ") qui devraient se développer reste limités (1,8 milliards $ de services de santé vendus par les hôpitaux étrangers installés aux Etats-Unis).

Les mouvements de professionnels de santé doivent prendre en considération deux éléments : la contribution des immigrants à combler les trous de l'offre et à réduire la pression des coûts ; les pertes économiques associées à l'installation à l'étranger de spécialistes formés (" brain drain ").

Le rôle de la technologie dans le commerce international des services de santé

L'apparition de nouvelles technologies de transport et de communication favorisent le déplacement des professionnels et des consommateurs et permettent de nouveaux modes de fourniture des services (télémédecine). Ces changements ouvrent des brèches qui permettent d'augmenter la participation étrangère.

Libéralisation et AGCS

Les mesures de régulation touchent les professionnels de la santé, les organisations opérant dans le secteur (cliniques, hôpitaux, crèches) et les organisations commerciales (industries pharmaceutiques, assureurs). Ces mesures affectent les conditions d'accès au marché prévues dans l'AGCS dans les quatre modes de fourniture de services.
A l'exception des pays où les services de santé sont fournis directement par le gouvernement, à titre gratuit, les autres doivent autoriser une participation privée totale sans contrôle d'accès au marché, si ce n'est celui qui assure la qualité des soins à un prix négocié de façon libre.
Dans les pays nombreux où les secteurs publics et privés coexistent, on ne peut pas argumenter sur le fait qu'il n'y pas de concurrence entre les deux types de fournisseurs.
Cela suggère que dans les secteurs sur lesquels ces pays s'engagent toutes les subventions soient soumises aux obligations du traitement national.
De même dans les cas où des obligations de service public sont données à des hôpitaux privés, les mêmes possibilités doivent être offertes à tout fournisseur, au titre de la clause de la nation la plus favorisée.

Il y a, pour résumer, trois types de régulation :
– les conditions de qualification des professionnels de santé,
– les conditions d'accréditation des cliniques et hôpitaux
– les règles de remboursement relevant de schémas d'assurance obligatoire.

Ces exigences et ces règles peuvent avoir des effets restrictifs sur le commerce ; elles doivent être évaluées au cas par cas pour s'assurer qu'elles sont administrées de façon raisonnable, objective et impartiale.
Ceci vise en particulier les mesures prises par les gouvernements ou les organismes non-gouvernementaux dans l'exercice d'un pouvoir délégué par le gouvernement ; à ce titre, des arrangements entre des participants privés au marché ne font pas partie du champ de l'AGCS, tandis que des arrangements similaires entre, par exemple, des assureurs mandatés par le gouvernement et des hôpitaux privés (ou entre des assureurs privés et des hôpitaux sélectionnés par le gouvernement) font partie du champ de l'AGCS.

Considérations sur les engagements pris par les membres de l'OMC dans l'AGCS

L'AGCS prévoit deux types d'engagements :
– des engagements généraux (clause de la nation la plus favorisée, notamment) qui s'appliquent à tous les services
– des engagement spécifiques que les pays, membres de l'OMC, prennent ou pas sous-secteur par sous-secteur ; il s'agit des " listes positives " ou " secteurs offerts ".

Même s'il est bien difficile de faire une synthèse des engagements pris par les membres de l'OMC à Marrakech en 1994, on peut néanmoins faire les remarques suivantes en distinguant les modes de fourniture des services 1,2 et 3 d'une part et le mode 4 d'autre part.

Pour ce qui est des modes 1, 2, 3 (fournitures transfrontalières, consommation à l'étranger, présence commerciale) :
– les engagements sont plus nombreux sur les services médicaux non-hospitaliers que sur les services hospitaliers,
– beaucoup de pays du Sud ont pris des engagements importants sur les services hospitaliers pour attirer les investissements étrangers,
– les engagements sur les services transfrontaliers (mode 1) n'ont guère de sens, car les pays n'ont pas eu une compréhension commune sur la possibilité de fournir ces services au travers des frontières,
– le mode 2 (consommation à l'étranger) fait l'objet d'engagements complets de la plupart des membres,
– les limitations d'accès au marché dans le mode 3 (présence commerciale étrangère) sont nombreuses et ont pour but de contenir la consommation médicale

En ce qui concerne les engagements au titre du mode 4 (présence de personnes physiques étrangères), les membres de l'OMC ont, en général, appliqué, de façon horizontale aux douze secteurs de service (la santé étant l'un d'entre eux) les restrictions liées aux politiques d'immigration.
Les engagements, au titre de ce mode 4, pour la santé, sont donc largement à la traîne par rapport à ceux relatifs aux autres modes.
Or il convient de faire plusieurs remarques :
– le champ des modes 1, 2 et 3 est limité,
– les activités concernées par le secteur de la santé sont très liées au capital humain (donc au mode 4),
– alors que la présence commerciale peut être pertinente dans bon nombre des secteurs hors santé, les bénéfices les plus significatifs du commerce international dans le secteur des services de santé ne viendront pas de la construction d'hôpitaux ou de leur gestion, mais de l'arrivée de professionnels de santé mieux formés, plus efficaces et moins coûteux que ceux qui sont disponibles sur le marché du travail domestique.

Esquisse d'analyse critique de l'AGCS dans le secteur de la santé

La santé est un bien social. L'objectif d'un bon système de santé est de donner accès à tous à une prévention et à des soins de qualité.

Quelle que soit la nature d'un tel système, tout-marché ou tout-Etat pour prendre les extrêmes, on y trouve trois fonctions liées :
– la régulation : les règles de fonctionnement ;
– l'orientation : la fixation des objectifs ; l'articulation et l'allocation des moyens pour les atteindre ; c'est-à-dire la politique de santé au sens strict ;
– les opérations : l'utilisation de ces moyens pour atteindre ces objectifs.

Les missions relatives aux services de santé comprennent la prévention, les soins, l'enseignement, la recherche et l'assurance maladie.
Les " acteurs " sont les professionnels de santé, les hôpitaux et cliniques, les organismes d'assurance maladie, les pouvoirs publics et les citoyens.

L'objectif affiché de l'AGCS, dans le secteur de la santé comme dans les autres services, est de libéraliser. Les acteurs privés opèreraient dans le cadre des régulations et des orientations décidées. La concurrence obligerait les opérateurs publics à une meilleure gestion des ressources. Or cette concurrence existe déjà pour une très large part. Les acteurs privés choisissent les segments solvables et rentables. Une plus grande ouverture du système de santé aux acteurs privés provoquerait une multiplication des offres dans ces segments et développerait une médecine à deux vitesses. L'efficacité économique doit être plutôt recherchée par un équilibre du système mixte et une soumission à une évaluation pluraliste.

Le deuxième objectif de l'AGCS découle d'une démarche managériale d'origine américaine. Il s'agit de surfer sur la vague technologique (systèmes d'information notamment) et d'importer dans le système de santé les pratiques qui font florès dans l'entreprise privée : recentrage des organisations sur leur métier de base, restructurations, externalisation, sous-traitance, info-gérance (facility management) ; ces techniques sont parfois regroupées sous le vocable " reengineering ". Il convient ici de revenir aux objectifs du système de santé et de confronter, au cas par cas, ces techniques aux besoins.

Le troisième objectif de l'AGCS est de réduire les coûts des personnels de santé par l'immigration ; c'est le mode 4 de fournitures de services prévu par l'accord. Cette tentative paupériserait les pays du Sud, conduirait, au Nord, à la diminution des salaires, à la détérioration des conditions de travail et à la réduction de l'emploi.

Le quatrième objectif est la dérégulation dans les trois domaines principaux : qualification des professionnels de santé, accréditation des hôpitaux et des cliniques et assurance maladie. Or la régulation représente bien les règles que se donnent les citoyens d'un Etat pour assurer à tous l'accès à une prévention et à des soins de qualité.

Pour résoudre un problème qui n'existe pas (le commerce international des services de santé) l'AGCS veut démanteler le service public. Il veut développer la colonisation du Sud et créer au Nord une médecine à deux vitesses, en livrant la santé aux seuls intérêts privés.

Parmi les sources qui ont servi à écrire ce texte :
– Le service de santé en France - Marie Duriez, Jean Lancry, Diane Lequet-Slama, Simone Sandier
– L'AGCS et les notes du Council for Trade in Services de l'OMC
– L'évaluation démocratique, outil de citoyenneté active - Jean-Claude Boual, Philippe Brachet